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Questionnaire realtif au Dispositif de crise

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(ex: monument, place, rue principale)

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Province / Region

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Nom de la personne à contacter dans votre région/ville
au cas ou l'Ambassade ne peut pas vous joindre

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No. du bureau de poste officiel (ou gendarmerie/fokontany) dans votre région/ville

* Je dispose d'un véhicule
oui
non

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Essence
Gasoll

nombre des places

numéro d'immatriculation

Groupe sanguin
(facultatif, à indiquer qu'en cas de certitude)

Nom de la compagnie d'assurance maladie, accidents ou voyage couvrant des soins médicaux à l'étranger et le rapatriement
(ex: REGA)

Numéro de la police d'assurance

Hérbergement possible en Suisse, si nécessaire auprès de

No. de téléphone

e-mail

Remarques

Je consens/Nous consentons que ces indications soient communiquées à titre confidentiel à la personne de contact de ma province et, le échéant, à un pays tiers assurant une opération d'évacuation.
Je refuse le droit à l'Ambassade de Suisse de communiquer mon adresse à des tiers.

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